Как уничтожают память продуктами питания. Пища для рабов

Просим откликнутся тех, кто занимается выращиванием хлореллы или спирулины.

Метаболическая терапия в кардиологии

Аватар пользователя
Ansaraides
NaviGator
NaviGator
Сообщений: 4979
Зарегистрирован: 09 июл 2013, 08:07
Награды: 8
Откуда: Правь
Пол: Мужской
:
Замок
Благодарил (а): 1440 раза
Поблагодарили: 2696 раза

Метаболическая терапия в кардиологии

Сообщение Ansaraides » 26 янв 2017, 12:53

Сегодня под метаболической терапией в кардиологии понимают улучшение энергетического метаболизма кардиомиоцита (КМЦ) путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии на уровне самого КМЦ без влияния на перфузию сердечной мышцы и гемодинамические параметры (частота сердечных сокращений (ЧСС), пред– и постнагрузка).
Все очень просто! По Гиппократу - пища это лекарство. Но не можем же мы постоянно принимать лекарства!
"Есть или не есть и что есть из того, что есть?"
Если ты поднялся на вершину горы и тебе некуда идти - иди дальше!

Живой журнал
https://ansaraides.livejournal.com

Аватар пользователя
Ansaraides
NaviGator
NaviGator
Сообщений: 4979
Зарегистрирован: 09 июл 2013, 08:07
Награды: 8
Откуда: Правь
Пол: Мужской
:
Замок
Благодарил (а): 1440 раза
Поблагодарили: 2696 раза

Re: Метаболическая терапия в кардиологии

Сообщение Ansaraides » 26 янв 2017, 12:54

Кофермент Q10,таурин, биоэнергетика, сердце и функция миокарда

В 1977 году был опубликован обзор научных работ по биохимическим и биомедицинским исследованиям KoQ10, куда вошли результаты проводившихся в течение десяти лет клинических испытаний по действию KoQ10 при сердечно-сосудистых заболеваниях.

За это время было проведено 24 исследования в 41 медицинском учреждении и получены клинические данные от 110 врачей.

По результатам этих исследований можно сделать следующий общий вывод: применение KoQ10 дает положительный эффект у 75% пациентов с застойной сердечной недостаточностью, улучшает состояние больных с эссенциальной гипертензией и стенокардией.

На основании данных исследований, в 1974 году японское правительство рекомендовало KoQ10 к применению для лечения застойной сердечной недостаточности. К 1982 году KoQ10 стал одним из пяти наиболее часто назначаемых лекарственных средств в Японии.

Несмотря на отсутствие интереса со стороны фармацевтических компаний США в конце 70-х годов там начались широкомасштабные исследования KoQ10, причем они проводились главным образом независимыми учеными, самостоятельно, без финансирования фармацевтическими фирмами.

По данным обзора, опубликованного в 1985 году, к этому времени в США было проведено 67 клинических исследований на 1353 пациентах, с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В них исследовалось действие KoQ10 при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, кардиомиопатии, аритмии, гипертония, а также при поражении сердца, вызванного приемом лекарственных средств.

Среди больных с поражением сердечной мышцы у 75 % наблюдалось значительное улучшение клинической картины заболевания. В 1990 году были опубликованы результаты еще одного исследования, которое показало, что KoQ10 значительно увеличивал продолжительность жизни пациентов с кардиомиопатией по сравнению с лечением традиционным методом.

Спустя 3 года остались живы 24% пациентов, получавших традиционное лечение, и 75% пациентов, получавших дополнительно KoQ10.

Кроме того доказано, что большинство пациентов с легкой степенью кардиомиопатии полностью излечились после приема KoQ10.

В опытах на животных с кардиомиопатией было показано превосходство KoQ10 над дигоксином, который традиционно назначается при данном заболевании.

Выявлено положительное воздействие KoQ10 на силу мышечного сокращения сердца, улучшения дыхания и практически полное отсутствие токсичности при использовании соответствующих доз.

Сравнительно недавно были опубликованы результаты еще одного исследования, которые показали, что состояние пациентов с сердечной недостаточностью, рассматривавшихся как кандидаты для пересадки сердца, значительно улучшилось после проведения курса KoQ10.

Улучшение наблюдалось у всех обследованных больных, причем если KoQ10 принимался постоянно и длительно, то многие из них смогли вести нормальный образ жизни.

В одном из исследований, проведенном в Японии, семнадцать пациентов с легкой степенью сердечной недостаточности принимали ежедневно по 30 мг в день KoQ10.

Все пациенты отметили улучшение состояния через четыре недели приема, а у 53% из них исчезли все болезненные симптомы.

В крупномасштабном, выборочном, двойном-слепом исследовании, 641 пациенту с тяжелой формой сердечной недостаточности давали либо плацебо, либо 150 мг/день KoQ10 в течение одного года.

Количество пациентов, которым потребовалась госпитализация из-за усиления симптомов сердечной недостаточности, было на 38% ниже в группе, принимавшей KoQ10.

Случаев отека легких было на 60% меньше в группе, принимавшей KoQ10.

Еще одно направление использования KoQ10 в кардиологии - это больные со стенокардией. В двойном-слепом исследовании установлено, что после ежедневного применения 150 мг/день KoQ10 в течение всего лишь 4 недель количество жалоб на боли в сердце сократилось на 53% в группе, принимавшей КоQ10.

Кроме того, у них повысилась выносливость к физической нагрузке.

В ряде исследований было показано, что KoQ10 может способствовать снижению исходно повышенного кровяного давления.

В одном из них 1б пациентам давали 60 мг в день KoQ10 в течение 5-16 недель.

Во всех случаях наблюдалось снижение либо только систолического давления, либо только диастолического, либо и того и другого вместе, но последний эффект не наступал ранее, чем через 4-12 недель приема KoQ10.

Подобный же результат был получен при двойном-слепом (под контролем плацебо) исследовании: испытуемые получали либо плацебо, либо 100мг/день KoQ10 в течение 10 недель.

В группе получавшей плацебо не произошло никаких перемен, а в группе получавшей KoQ10 наблюдалось снижение показателей систолического и диастолического давления.

Ранее говорилось об эффективности использования KoQ10 в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности, но известно также что он действует синергически с еще двумя питательными веществами. Это - каринтии и таурин.

Доказано, что карнитин способствует выполнению KoQ10 роли, которую он играет в энергетическом метаболизме, внося такие улучшения в процесс выработки энергии, которые были бы невозможными, если бы KoQ10 или каринтин действовали бы в одиночку.

Подтверждена эффективность использования KoQ10 и таурина в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности, причем, хотя в обоих группах пациентов (одна - только на KoQ10) наблюдалось улучшение, в группе с дополнительным приемом таурина наблюдались качественно иные проявления улучшения состояния больных.

Полученные результаты по таурину представляют особенный интерес, так как уже достаточно давно известно, что дефицит таурина у кошек приводит к дилатационной кардиомиопатии, и в настоящее время при производстве кормов для кошек в них добавляют таурин для предотвращения данного заболевания.

Можно, без всякого сомнения, сказать, что применение KoQ10, карнитина и таурина будет очень полезным и высокоэффективным при лечении сердечной недостаточности.

Помимо хорошо исследованной и доказанной эффективности применения KoQ10 в лечении застойной сердечной недостаточности, можно также сказать, что KoQ10 играет важную роль в поддержании здоровья всей сердечно-сосудистой системы.

Прежде всего, установлено, что прием KoQ10 снижает вязкость крови у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Для этого обычно применяются более "опасные" лекарства - антикоагулянты.

Кроме того, дополнительный прием KoQ10 с пищей повышает уровень содержания KoQ10 внутри циркулирующих липопротеинов и повышает способность липопротеина низкой плотности (ЛПНП) противостоять процессу липидной пероксидации.

Именно этот процесс может быть причиной развития и прогрессирования атеросклероза, так как доказано, что окисленный ЛПНП связан с механизмом развития атеросклероза и закупорки коронарных артерий.

Благотворное действие KoQ10, которое заключается в защите сердца от ишемии, первоначально было доказано в опытах на животных: проведение курса KoQ10, обеспечивало значительную защиту ишемизированному участку миокарда (мышце сердца).

После получения положительных результатов в опытах на экспериментальных животных, начали проводить клинические испытания KoQ10 на людях.

Результаты двойного слепого исследования, в котором KoQ10 применялся в составе комплексной терапии пациентов, страдающих стенокардией показали, что в группе, принимавшей KoQ10, длительность физической нагрузки до наступления приступа стенокардии была значительно больше, чем в группе, принимавшей плацебо.

В другом исследовании было установлено, что KoQ10, в отличие от плацебо, значительно уменьшал вызванные физической нагрузкой изменения ЭКГ, а также что систолическое кровяное давление после теста физической нагрузки повышалось меньше, чем при приеме плацебо.

По-видимому, прием KoQ10 дает возможность ишемизированной ткани достигать более высоких уровней потребления энергии до наступления приступа или до появления изменений на ЭКГ после физической нагрузки.

Главный вывод этих исследований состоит в том, что KoQ10 оказывает благоприятный эффект на повышение выносливости к физической нагрузке при почти полном отсутствии каких-либо отрицательных реакций.

Одним из серьезных осложнений во время хирургической операции на сердце является вред, причиненный миокарду.

Во время хирургического вмешательства, ткани сердца приходят в состояние ишемии из-за того, что кровоток приостанавливается на время операции.

Впоследствии сердце вновь наполняется кровью, когда восстанавливается нормальный ток крови.

Именно во время этой фазы, которая называется реперфузией, в наибольшей степени повреждается сердечная мышца.

Последствиями причиненного при этом ущерба сердечной мышце бывают постреперфузные аритмии и пониженная сократительная функция миокарда.

Проведенные исследования показали, что как отрицательные последствия реперфузии, так и связанные с этим осложнения в виде аритмий, возможно предотвратить, если перед операцией провести курс приема KoQ10.

Действие KoQ10 оценивалось по состоянию пациентов, у которых проводились операции на сердце. Было показано, что предоперационный курс приема KoQ10 значительно сокращал число случаев возникновения послеоперационной сердечной слабости.

Оценивалось действие KoQ10 на пациентов, которым делали операцию коронарного шунтирования.

Было обнаружено, что в опытной группе, получавшей KoQ10, сократительная функция сердца была значительно выше, необходимость проведения послеоперационного медикаментозного лечения была гораздо меньше, а показатели креатинфосфокиназы (показатель повреждения тканей сердца) был значительно ниже, чем в контрольной группе.

В 1993 году было проведено научное исследование защитного действия кофермента Q10 на миокард при проведении операций на сердце.

При этом кофермент Q10 давали 10 больным с высокой степенью риска развития осложнений проведения операции на сердце.

По сравнению с контрольной группой, у больных опытной группы, принимавших KoQ10 наблюдалось улучшение сократительной деятельности сердца.

Период выздоровления после операции для них был короче (3-5 дней) и протекал без осложнений в отличие от контрольной группой, в которой период выздоровления занимал от 15 до 30 дней и два клинических исследования были проведены в Италии.

В них также была подтверждена польза применения KoQ10 при целом ряде сердечно-сосудистых заболеваний.

Согласно отчету опубликованному в 1993 в Clinical Investigator, исследования проводились на 1715 амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью (классов II и Ш по классификации NYHA).

Все пациенты получали KoQ10 в течение 4 недель в качестве дополнения к обычной терапии.

В докладе авторов исследования говорилось: "несмотря на некоторые методологические недостатки в организации испытаний и короткое время его проведения, можно утверждать, что KoQ10 в дозах по 50 мг в день привел к уменьшению симптомов и ослаблению проявлений сердечной недостаточности и улучшению качества жизни больных".

У пациентов наблюдалось улучшение по таким проявлениям болезни как одышка, сердцебиение, цианоз, отеки, у них стабилизировался пульс и кровяное давление.

Доказано, что у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, в ткани и крови которых содержится недостаточно KoQ10, что является результатом нарушения клеточного биосинтеза, концентрация KoQ10 в тканях миокарда может быть существенно повышена и восстановлена до достаточного уровня при пероральном приеме KoQ10 в дозах 100 мг/день в течение 5 месяцев.

Авторы пришли к выводу, что ежедневный прием 50-100 мг быстро приводит к увеличению сократительной способности миокарда.

В ходе второго клинического испытания (Италия), которое проводилось в течение трех месяцев наблюдалось 2664 пациента с сердечной недостаточностью классов II, Ш NYHA.

У всех пациентов диагноз "сердечная недостаточность" был поставлен по крайней мере, за шесть месяцев до начала исследования.

Эти пациенты получали KoQ10 в дополнение к обычному медикаментозному лечению в дозах от 50 мг до 150 мг в день, большинство пациентов получало по 100 мг KoQ10 в день.

Через три месяца лечения у большинства исследуемых наблюдались улучшения по нескольким направлениям, включая: легочную функцию (улучшение у 77,8%), уменьшение печени (49,3%), сердцебиения (75,4%), потливости (79,8%), жалоб на бессонницу (62,8%) и головокружение (73,1%).

Авторы также отмечали уменьшение, по меньшей мере, трех симптомов у 54 процентов пациентов.

Проведено несколько клинических исследований по выявлению действия KoQ10 при гипертонии.

В 1994 был опубликован опыт клинического использования KoQ10 у 26 больных с артериальной гипертензией, которые получали KoQ10 по 50 мг два раза в день в течение 10 недель.

В конце этого периода наблюдалось снижение систолического кровяного давления приблизительно на 11% по всей группе, а диастолического приблизительно на 12%.

Другое исследование было проведено на 109 пациентах с симптоматичной эссенциальной гипертензией, получавшим в дополнение к гипертензивным средствам кофермент Q10.

Доза последнего подбиралась индивидуально и определялась по клиническому эффекту у конкретного пациента и по уровню содержания KoQ10 в крови.

В результате комплексного лечения наблюдалось заметное постепенное улучшение функционального состояния практически у всех обследуемых, а также за период от одного до шести месяцев несколько уменьшилась необходимость приема гипотензивных средств.

За это время стабилизировались как клиническая картина, так и количество необходимых лекарств в связи с значительным улучшением показателей, систолического и диастолического кровяного давления.

В среднем за 4,4 месяца 51% обследуемых смогли остановится на приеме 1-3 гипотензивных средств.

Опубликованы итоги клинических испытаний, которые проводили на пациентах с застойной сердечной недостаточностью вызванной ишемической болезнью.

Именно ишемия является причиной стенокардии и сердечной недостаточности.

Курс лечения включал прием 30 мг кофермента Q10 ежедневно в течение одного-двух месяцев.

55% пациентов субъективно почувствовали себя лучше. 50% обследуемых перешло в группу с более легкой степенью выраженности сердечной недостаточности в соответствии с классификацией NYHA.

У 30% больных наблюдалось "выдающееся" (по словам авторов) улучшение состояния легких.

Застойные явления в легких у этих больных значительно уменьшились, что было подтверждено рентгеновскими снимками.

Обнаружилось, что чем более легкая степень заболевания была у больного, тем более значительным было улучшение, однако у больных с тяжелыми формами сердечной недостаточности тоже наблюдались определенные улучшения.

Результаты клинических испытаний подтвердили тот факт, что кофермент KoQ10 обладает положительным инотропным действием, хотя и не столь сильным как действие дигиталиса.

Кроме этого KoQ10 предотвращал развитие побочных эффектов бета-блокаторов и не снижал полезного действия бета-блокаторов на увеличение потребления кислорода миокардом.

При назначении дигиталиса для лечения застойной сердечной недостаточности всегда есть риск отравления, ибо приходится повышать его дозы для того чтобы справиться с серьезными проявлениями болезни.

Есть явная вероятность того, что совместное назначение дигиталиса и KoQ10 может способствовать снижению лечебной дозы дигиталиса и тем самым снизить риск его токсичности.

Таким образом, безопасность KoQ10 и почти полное отсутствие токсичности в предписанных дозах позволяют предположить, что в будущем этот кофермент возможно сможет полностью заменить традиционную терапию сердечной недостаточности легкой степени, и ему будут отдавать предпочтение.

Также кофермент Q10 можно назначать вместе с бета-блокаторами для предотвращения их побочного действия на сердечную деятельность.

Многочисленные клинические испытания показали, что, когда пациенты принимают KoQ10 на протяжении от нескольких месяцев до нескольких лет, у них гораздо реже бывают такие серьезные осложнения болезни как отек легких и желудочковая аритмия, а также снижается число госпитализаций и увеличивается продолжительность жизни.
За это сообщение автора Ansaraides поблагодарил:
serg981 (01 апр 2018, 20:05)
Рейтинг: 16.67%
 
Все очень просто! По Гиппократу - пища это лекарство. Но не можем же мы постоянно принимать лекарства!
"Есть или не есть и что есть из того, что есть?"
Если ты поднялся на вершину горы и тебе некуда идти - иди дальше!

Живой журнал
https://ansaraides.livejournal.com

Аватар пользователя
Ansaraides
NaviGator
NaviGator
Сообщений: 4979
Зарегистрирован: 09 июл 2013, 08:07
Награды: 8
Откуда: Правь
Пол: Мужской
:
Замок
Благодарил (а): 1440 раза
Поблагодарили: 2696 раза

Re: Метаболическая терапия в кардиологии

Сообщение Ansaraides » 28 мар 2017, 06:55

Метаболическая терапия, или кардиоцитопротекция – как необходимый компонент комбинированной терапии сердечно–сосудистых заболеваний

Скачки давления, постоянные головные боли, «мушки» перед глазами... Зачем терпеть такие си...

Медэксперт

Для цитирования: Житникова Л.М. Метаболическая терапия, или кардиоцитопротекция – как необходимый компонент комбинированной терапии сердечно–сосудистых заболеваний // РМЖ. 2012. №4. С. 137


Вопрос о целесообразности и эффективности применения средств метаболической терапии в настоящее время является одним из наиболее дискутабельных как в научной медицинской среде, так и в практическом здравоохранении. С одной стороны, сама концепция метаболической терапии, подразумевающая непосредственное воздействие на обменные процессы на тканевом и клеточном уровнях, по–прежнему является очень интересной и перспективной, а с другой – ряд лекарственных средств, отнесенных к гетерогенной группе метаболических препаратов, к сожалению, не продемонстрировали ожидаемых результатов ни в условиях клинических испытаний, ни в реальной клинической практике.
Вопрос о целесообразности и эффективности применения средств метаболической терапии в настоящее время является одним из наиболее дискутабельных как в научной медицинской среде, так и в практическом здравоохранении. С одной стороны, сама концепция метаболической терапии, подразумевающая непосредственное воздействие на обменные процессы на тканевом и клеточном уровнях, по–прежнему является очень интересной и перспективной, а с другой – ряд лекарственных средств, отнесенных к гетерогенной группе метаболических препаратов, к сожалению, не продемонстрировали ожидаемых результатов ни в условиях клинических испытаний, ни в реальной клинической практике.
На протяжении последних десятилетий сформировалось понимание метаболической регуляции на клеточном уровне. Параллельно развивались медикаментозные подходы, связанные с фармакологическим вмешательством в метаболизм миокарда. Сегодня интерес клиницистов–кардиологов к концепции метаболической защиты миокарда (кардиоцитопротекции) объясняется тем, что традиционный гемодинамический подход к лечению пациентов со стабильной стенокардией зачастую не удовлетворяет ни врача, ни самих больных: более 60% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) оценивают качество своей жизни как неудовлетворительное или плохое; у половины больных как минимум дважды в неделю возникают приступы стенокардии покоя [1,2]. В настоящее время речь идет не о замене гемодинамического подхода метаболическим, а о взаимодополняющем сочетании двух концепций, в основе которых лежат разные механизмы действия препаратов [3].
Что же сегодня подразумевают под термином «метаболическая терапия», и какие препараты этой группы действительно заслуживают внимания специалистов, занимающихся проблемами сосудистой патологии?
Сегодня под метаболической терапией в кардиологии понимают улучшение энергетического метаболизма кардиомиоцита (КМЦ) путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии на уровне самого КМЦ без влияния на перфузию сердечной мышцы и гемодинамические параметры (частота сердечных сокращений (ЧСС), пред– и постнагрузка).
Последнее отличает метаболические средства от основных классов кардиологических препаратов (β–адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция), способность которых улучшать энергетический обмен сердца определяется их редуцирующим влиянием на те или иные детерминанты потребности миокарда в кислороде (частота сокращений сердца, сократимость, внутримиокардиальный стресс) и/или величину коронарного кровотока [4]. Предваряя оценку сегодняшних перспектив метаболической терапии при ИБС, кратко остановимся на основных звеньях энергетического метаболизма миокарда в норме и в условиях его ишемии.
Миокард постоянно нуждается в доставке кислорода, обеспечивающего процесс окислительного фосфорилирования. Прекращение доставки к миокарду кислорода (ишемия) независимо от ее этиологии неизбежно обусловливает возникновение приступа стенокардии, которую обычно определяют как боль в области грудной клетки. Ишемию можно трактовать как дисбаланс между доставкой оксигенированной крови к миокарду и его потребностью в кислороде. Если доставка кислорода не соответствует потребностям клеток, их сократительная способность снижается и возникают клинические симптомы стенокардии [6].
Сердечная мышца имеет свою «топливную экономику», которая чутко реагирует на широкий спектр изменений ее окружения. Сердце «метаболически всеядно» и способно извлекать энергию из окисления свободных жирных кислот (СЖК), глюкозы, молочной кислоты (лактата) и других окисленных продуктов.
Как известно, необходимым условием нормального функционирования «исполнительных» клеток сердечной мышцы является поддержание должного (то есть соответствующего их потребностям) уровня синтеза, транспорта и утилизации АТФ – универсального носителя энергии в клетке. Исходными веществами, из которых в миокарде путем биохимического превращения с участием кислорода (окисления) образуется АТФ, являются захватываемые КМЦ из кровотока свободные жирные кислоты и глюкоза. Из жирных кислот (ЖК) вырабатывается 60–80% АТФ, из глюкозы – 20–40% (в том числе без участия кислорода, то есть путем анаэробного гликолиза – менее 10%). При этом образование АТФ через окисление глюкозы требует на 10–30% меньше кислорода, чем образование АТФ из ЖК.
Образующаяся в митохондриях в результате процесса окислительного фосфорилирования АТФ транспортируется в цитозоль клетки для потребления (то есть для обеспечения сокращения и расслабления миофибрилл, синтеза белков, работы энзимов и ионных насосов) в виде креатинфосфата посредством специальной ферментной (так называемой креатинкиназной) системы. Поддержание стабильной концентрации АТФ в условиях ее постоянного потребления клеткой обеспечивается ее перманентным рефосфорилированием за счет креатинфосфата. Поэтому поддержание внутри клетки стабильного соотношения креатинфосфат/АТФ отражает адекватность энергетического метаболизма КМЦ [7].
В зоне развившейся ишемии, то есть дисбаланса между доставкой в клетку кислорода и потребностью клетки в нем, происходит ряд специфических нарушений энергетического метаболизма КМЦ. Во–первых, в условиях нехватки кислорода происходит компенсаторная активация анаэробно–гликолитического пути образования АТФ с соответствующим накоплением в клетке молочной кислоты (лактата) с развитием ацидоза, влекущего за собой избыточное поступление в клетку ионов Na+, а затем – ионов Са2+. Кальциевая перегрузка КМЦ, в свою очередь, обусловливает нарушение процесса сокраще­ния/рас­слабления миофибрилл, работы ионных насосов и инициирует процессы повреждения мембранных структур клетки. Для нормализации работы ионных насосов, являющихся АТФ–зависимыми, начинает потребляться значительная часть АТФ, идущей на сокращение миофибрилл, что увеличивает потребность в энергообразовании, которая заведомо не может быть удовлетворена из–за ограничения возможностей доставки кислорода в ишемизированную зону миокарда по стенозированному венечному сосуду. Во–вторых, с активацией анаэробного пути образования АТФ падает интенсивность окисления глюкозы – менее кислородоемкого пути образования АТФ по сравнению с окислением ЖК. В условиях ишемии это способствует нарушению процессов окислительного фосфорилирования, что, помимо уменьшения продукции АТФ, сопровождается интенсификацией образования свободнорадикальных форм кислорода [8]. Последние, поступая из митохондрий в цитозоль, инициируют процессы перекисного окисления липидов с соответственным повреждением клеточных мембран, нарушением работы ионных насосов и ферментных систем – включая угнетение митохондриальной креатинкиназы, обеспечивающей транспорт уже произведенной АТФ из митохондрий в цитозоль. При дальнейшем усугублении ишемии блокируется и окисление ЖК, а затем (в фазе, предшествующей необратимому повреждению и некрозу клетки) – и анаэробный гликолиз, что означает полное исчерпание резервов энергообразования [9].
Таким образом, развитие миокардиальной ишемии сопровождается существенным, нарастающим пропорционально ее продолжительности, нарушением образования, транспортирования и потребления АТФ с сопутствующим повреждением молекулярных структур клетки, что не только ограничивает функционирование последней, но и угрожает ее существованию.
Еще раз обратим внимание: лечение ИБС продолжительное время рассматривалось с позиций улучшения кардиогемодинамики. Известно, что патогенетически обусловленное действие традиционных лечебных средств направлено на снижение потребности миокарда в кислороде или на увеличение поступления кислорода в кардиомиоцит. Препараты, которые влияют на гемодинамические параметры, эффективны, когда речь идет о профилактике приступов стенокардии, но фактически не защищают клетку миокарда от ишемических изменений.
Вот почему в последние десятилетия научный поиск фармакологов, фармацевтов и клиницистов был направлен на синтез, создание и внедрение в медицинскую практику кардиопротекторов – средств, которые успешно устраняют нарушения клеточного метаболизма, ионного гомеостаза и функций мембран КМЦ, предупреждая развитие необратимых процессов в миокарде. И на сегодняшний день метаболическая терапия полноправно заняла ведущее место в схемах лечения сердечно–сосудистой патологии, войдя в международные рекомендации [1–5,10,11].
Возникновение метаболического подхода в лечении ИБС традиционно связывают с глюкозоинсулинокалиевой смесью (ГИК), которую в 1962 г. D. Sodi–Pallaris и соавт. впервые применили в нерандомизированном исследовании и показали, что ГИК положительно влияет на динамику ЭКГ при остром инфаркте миокарда и улучшает раннюю выживаемость [12]. В последующих исследованиях было продемонстрировано, что ГИК, как и никотиновая кислота, снижает высвобождение свободных жирных кислот адипоцитами, а это, в свою очередь, способствует снижению концентрации СЖК в зоне ишемизированного миокарда. В 70–80–х годах XX века большие надежды в этом плане вызывали такие препараты, как инозин, АТФ и др. Однако их клиническое применение не имело сколько–нибудь заметной эффективности, чтобы оказать влияние на улучшение состояния больных ИБС.
Полученные данные позволили сделать вывод о том, что, блокируя окисление СЖК, можно достичь значительной активации окисления глюкозы. Именно такой фармакологический подход получил наибольшее распространение в метаболической терапии ИБС и стабильной стенокардии напряжения. Вот почему оптимальным эффектом метаболической терапии считают улучшение эффективности расходования кислорода миокардом в условиях ишемии [7,11,13].
И все же в последнее время происходит кристаллизация современных представлений о метаболической терапии, а точнее – метаболической кардиопротекции и ее основных критериях, которые в настоящее время строго определены. Совсем недавно их четко сформулировал известный итальянский ученый, профессор Роберто Феррари (R. Ferrari), который с 2008 по 2010 г. занимал пост президента Европейского общества кардиологов. Так, в отличие от другой терапии по защите миокарда, метаболическая (или кардиопротекторная, или кардиоцитопротекторная) терапия – это то лечение, которое путем прямого влияния на КМЦ способствует его выживаемости в условиях ишемии (гипоксии). То есть такой терапевтический эффект не связан с гемодинамической разгрузкой миокарда (как при применении нитратов) или с перестройкой нейроэндокринной системы (как это наблюдается при действии β–блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и ряда других препаратов).
Другими словами, главный критерий кардиозащитного (кардиоцитопротекторного) действия препарата с метаболической активностью – это доказанная антиишемическая эффективность по данным нагрузочных тестов, 24–часового мониторирования ЭКГ, клинических параметров. И, несомненно, наиболее весомое доказательство существования выраженного антиишемического эффекта – ограничение размеров некроза при инфаркте миокарда, доказанное в эксперименте и в клинике.
Другой важнейший критерий – это отсутствие гемодинамического действия – влияния на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда, артериальное давление и другие параметры. И, наконец, в идеале такой препарат должен улучшать отдаленный прогноз заболевания.
Вот к такому конкретному пониманию метаболической терапии, метаболической кардиопротекции и должен быть осуществлен сегодня переход в сознании врача. Это принципиально важно. Арсенал медикаментозных средств с признанным метаболическим действием из года в год пополняется. На сегодняшний день известно около 2000 молекул, относительно которых в эксперименте установлен прямой защитный механизм действия на сердце. Однако в реальную клиническую практику в настоящее время внедрено лишь несколько препаратов с кардиопротекторными свойствами. В группу кардиопротекторов в настоящее время включаются лекарственные вещества, способные влиять на клеточный метаболизм, ионный гомеостаз, структуру и функцию мембран клеток, препятствуя развитию необратимого их повреждения и реперфузии.
В кардиологической практике широко применяются препараты с метаболическим действием, среди которых признаны такие, как: ингибиторы карнитин–пальмитоилтрансферазы I и/или II (этомоксир, пергексилин), блокаторы позднего натриевого тока (ранолазин) и ингибиторы длинноцепочечной 3–кетоацил КоА–тиолазы (триметазидин), неотон (фосфокреатин), тиотриазолин, L–карнитин, милдронат, Кардионат, мексикор, кверцетин, кардонат, а в неврологической – актовегин, мексидол, ноотропил, инстенон, тиоцетам, с присущей им наибольшей тропностью к миокарду или нервной ткани. Большинство средств прошли сравнительные исследования и подтвердили свою клиническую эффективность.
С учетом разносторонности патогенетических механизмов формирования, прогрессирования ИБС как наиболее распространенного заболевания и разнообразных механизмов защиты миокарда классификация медикаментозных средств с кардиопротекторными свойствами является несколько условной. Так, среди двух широко используемых групп препаратов с кардиопротекторным эффектом выделяют препараты прямого действия, которые непосредственно уменьшают выраженность влияния патогенных факторов на КМЦ, и непрямого действия, которые уменьшают нагрузку на сердечную мышцу. Дополнительной градацией в группе прямых кардиопротекторов является разделение по основным точкам приложения их действия: моделирующие функцию клеточной мембраны, стабилизирующие клеточные мембраны, влияющие на обмен веществ в миокарде. Таким образом, эффект прямых кардиопротекторов обусловлен местным влиянием на метаболизм непосредственно в КМЦ, стабилизацией их мембран, расширением коронарных сосудов и центральным влиянием на активность нервных центров, которые регулируют сосудистый тонус [2].
Положительными свойствами метаболических средств являются полное отсутствие нежелательных гемодинамических влияний, хорошая переносимость пациентами всех возрастных групп, направленность влияния на глубинные метаболические механизмы развития ишемии и кардиоцитопротекции. Рациональное образование и использование энергии является ключевым моментом в развитии кардиальной патологии, а средства метаболической направленности повышают стойкость тканей к гипоксии и последствиям реперфузии.
Неопровержимые доводы фармакологической защиты миокарда при синдроме ишемии–реперфузии нашли свое отображение в рекомендациях Европейского общества кардиологов – ЕОК (2006) относительно назначения метаболической терапии больным со стабильной стенокардией. В частности, ЕОК рекомендовало для уменьшения выраженности симптомов ишемии применять по возможности метаболические средства (триметазидин, ранолазин) (класс ІІв) как дополнительную терапию или при непереносимости основной терапии [14].
В целом к основным преимуществам метаболической терапии можно отнести [15,16]:
• возможность ее применения как в острых случаях (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения), так и при хронических формах сердечно–сосудистых заболеваний;
• одновременное положительное воздействие на несколько органов и систем (сердце, мозг, сетчатка глаза, внутреннее ухо, почки, печень, мышечная система), что сопровождается не только улучшением функционального состояния органа–мишени, но и организма в целом;
• широкий спектр метаболических эффектов, направленных на защиту от острой ишемии, оксидативного стресса, на поддержание метаболизма на минимальном эффективном уровне в условиях хронической гипоксии;
• потенцирование действия сердечно–сосудистых средств (коронаролитиков за счет защиты NO и эндотелия от действия свободных радикалов; антиаритмиков – повышения электрической стабильности миокарда, тромболитиков и антиагрегантов – улучшения местной реологии);
• низкую частоту побочных эффектов и хорошую переносимость у пациентов разных возрастных групп.
Одним из препаратов мельдония, обладающего выраженными цитопротекторными свойствами и зарегистрированного в России, является Кардионат ® (Штада, Россия).
Как синтетический аналог γ–бутиробетаина, мельдоний ингибирует γ–бутиробетаингидроксилазу. За счет снижения синтеза и концентрации ацетилкарнитина и карнитина мельдоний ограничивает транспорт и накопление в митохондриях активированных жирных кислот и ускоряет их окисление. Одновременно с этим активирует гликолиз, который протекает без дополнительного потребления кислорода. В результате снижения концентрации карнитина усиленно синтезируется γ–бутиробетаин, обладающий вазодилатирующими свойствами. В условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ. При этом уменьшается очаг некроза, происходит расширение периферических и венечных сосудов, что способствует максимальному сохранению жизнеспособного миокарда в бассейне инфарктзависимой артерии, позволяя сократить частоту осложнений инфаркта миокарда и улучшить качество жизни пациентов в раннем постинфарктном периоде [17].
Механизм действия препарата Кардионат® определяет многообразие фармакологических эффектов: улучшение метаболических процессов, активацию тканевого и гуморального иммунитета, повышение окислитель­но–восстановительного и энергетического потенциала клеток, что клинически проявляется повышением работоспособности, уменьшением симптомов астении, психического и физического перенапряжения, кардиопротекторным действием. Препарат эффективен при сосудистой, а также дистрофической патологии глазного дна, оказывает тонизирующее действие на ЦНС, устраняет нарушение функций вегетативной нервной системы при синдроме абстиненции у людей, страдающих хроническим алкоголизмом.
При сердечной недостаточности Кардионат®повышает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии. В случае острого ишемического повреждения миокарда замедляет образование некротической зоны, сокращает реабилитационный период.
При острых и хронических ишемических нарушениях мозгового кровообращения улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии, способствует перераспределению крови в пользу ишемизированного участка.
В НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН изучено влияние 4–недельной терапии препаратом Кардиона­т® на эффективность антиангинальной и антиишемической терапии, качество жизни и физическую толерантность у 30 больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) 2–го типа. Добавление препарата Кардионат® (250 мг 4 раза/сут.) к стандартной антиангинальной терапии привело к достоверному уменьшению количества ангинальных приступов на 55,6%, при этом суточная потребность в нитроглицерине достоверно снизилась на 55,1%. Также у больных отмечено снижение функционального класса стенокардии. Показатели САД, ДАД и ЧСС достоверно не изменились. Данные велоэргометрии (ВЭМ) выявили достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке на 28,7%. Дистанция 6–минутной ходьбы также возросла на 13,2%, качество жизни улучшилось на 27,8%. Фракция выброса левого желудочка (по ЭхоКГ) увеличилась на 4,4%. Важно отметить, что нарушения показателей углеводного и липидного обменов на фоне курсовой терапии препаратом не были зарегистрированы. Только у 2 (6,6%) больных на фоне приема препарата отмечено сердцебиение, которое купировалось самостоятельно и не требовало отмены препарата. Таким образом, проведенное исследование подтвердило высокую эффективность препарата Кардионат® как цитопротектора в комплексной терапии ИБС в сочетании с АГ и СД 2–го типа. Исполь­зо­вание лекарственного средства Кардионат® в комбинации с препаратами гемодинамического действия обеспечивает дополнительные возможности для лечения больных ИБС с коморбидностью по АГ и СД 2–го типа. Хорошая переносимость препарата позволяет усиливать антиишемический эффект лекарственных средств гемодинамического действия без возникновения побочных эффектов, что обеспечивает в комплексе улучшение качества жизни [18].
По данным М.Н. Михайловой, И.П. Красильникова, М.А. Костроминой, В.Г. Пустозерова, установлена высокая эффективность препарата Кардионат® в дозе 1000 мг/сут при ИБС у больных геронтологического профиля на фоне стандартной противоишемической терапии. В 59% случаев отмечено положительное влияние на клиническую симптоматику: улучшилось общее самочувствие, в ряде случаев прекратились ангинозные боли. Среднее количество приступов стенокардии в течение суток у всех испытуемых на фоне приема препарата к концу 4–й нед. сократилось с 19,5 (0,7 на человека) до 11 (0,4 на человека), что составило 43,5%. Достоверно уменьшилось количество принимаемых таблеток нитроглицерина – с 17,5 (0,6 на человека) до 10 (0,3 человека), что составило 42,8%. Отмечалось уменьшение одышки при прежних темпах физической нагрузки по сравнению с ранее получаемой терапией без применения препарата Кардионат®. Достоверно повысилась толерантность к физической нагрузке, улучшились показатели теста с 6–минутной ходьбой (в начале лечения – в среднем 280 м, по окончании терапии – 288 м). Улучшение качества жизни отметили 30% больных (оценка проводилась по Миннесотскому опроснику). У 56% больных, включенных в исследование, имело место уменьшение степени депрессии интервала ST. Авторами отмечено, что клинический эффект применения препарата проявлялся на 5–7–е сутки лечения и достигал максимума к концу 3–й нед. [19] .
Целью исследования, проведенного М.Е. Стаценко и соавт., было сравнительное изучение клинической эффективности препарата Кардионат® в составе комбинированной терапии ХСН у пациентов с метаболическим синдромом (МС), перенесших инфаркт миокарда. К базисной терапии ХСН был добавлен Кардионат® (мельдоний) в дозе 1,0 г/сут. Наблюдение продолжалось 12 нед. В результате комбинированной терапии у больных увеличилась толерантность к физической нагрузке, снизилась степень выраженности ФК ХСН. Было обнаружено увеличение фракции выброса левого желудочка за счет уменьшения структурно–функциональных нарушений миокарда ЛЖ Отмечено также благоприятное влияние препарата на функциональное состояние почек (снижение уровня МАУ). В составе комбинированной терапии ХСН Кардионат® положительно влияет на углеводный и липидный обмен, способствует снижению инсулинорезистентности, определяемой по индексу инсулинорезистентности НОМА (гомеостатическая модель «оценка инсулинорезистентности»), что имеет принципиальное значение для больных ХСН и МС [20].
В двойном открытом перекрестном рандомизированном исследовании у 60 больных стабильной стенокардией напряжения II–III функционального класса (ФК), длительно применяющих пролонгированные нитраты и/или селективные β–адреноблокаторы, проведена сравнительная оценка влияния кудесана и препарата Кардионат® на толерантность к физической нагрузке на фоне традиционной антиангинальной терапии пролонгированными нитратами и β–адреноблокаторами. В конт­рольную группу входили пациенты, получавшие стандартную антиангинальную терапию (n=20). Пациенты первой группы сравнения (n=18) наряду с традиционной терапией получали кудесан 60 мг/сут., второй (n=22) – Кардио­нат® (STADA CIS) по 750 мг/сут.
Выявленная в ходе курсовой терапии субъективная антиангинальная эффективность препаратов подтверждалась и объективными количественными показателями ВЭМ–пробы. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) у больных стабильной стенокардией напряжения (ССН), по данным ВЭМ, в среднем за весь период наблюдения возросла на 26,6 и 28,7% для кудесана и препарата Кардионат® соответственно. Наряду с показателями ТФН также наблюдалось увеличение общего объема выполненной нагрузки, индекса двойного произведения уже через 1 мес. терапии во всех группах больных. Величина общего количества выполненной работы (Wобщ.) к окончанию лечения составила в группах, получавших кудесан и Кардионат®, соответственно 735,2±42,8 и 725,3±40,9 Вт (p<0,05) против исходных 461,1±34,9 и 438,2±31,7 Вт.
Необходимо отметить, что Кардионат® сохранял свой эффект и к окончанию первого месяца после отмены препарата в отношении показателей Wобщ. и ее продолжительности, в то же время у больных, получавших кудесан, такого эффекта не отмечалось. Кроме того, на фоне терапии данными препаратами к концу второго месяца лечения у подавляющего большинства больных снизился ФК ССН. Таким образом, включение в комплексную терапию больных ССН II–III ФК кардиоцитопротекторов препарата Кардионат® (750 мг/сут) и кудесана (60 мг/сут.) в течение двух месяцев увеличило толерантность к физической нагрузке в среднем на 25% [21].
Результаты изучения эффективности применения препарата Кардионат® и триметазидина МВ для коррекции эндотелиальной дисфункции (ЭД) у больных стабильной стенокардией напряжения на фоне традиционного лечения были получены в Курском ГБМУ А.Ю. Ла­дыгиным и соавт. у 37 больных в возрасте 39–60 лет с ССН II–III функционального класса на фоне стандартной базисной терапии. Пациентам с первых суток поступления назначали Кардионат® (STADA CIS) в дозе 750 мг/сут. или триметазидин МВ – 70 мг/сут. Пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы. Всем больным исходно, на 28–30–й и на 60–64–й день проводилась оценка функции эндотелия с помощью допп­лер–эхокардиографии путем проведения проб с реактивной гиперемией и нитроглицерином.
К окончанию срока лечения у больных ССН с I и II степенью тяжести ЭД диаметр плечевой артерии увеличился для препарата Кардионат® и триметазидина МВ соответственно 9,4±0,34 и 8,2±0,32, против исходных 7,7±0,46 и 7,4±0,51. При этом данный показатель на фоне терапии препаратом Кардионат® сохранял достоверные отличия и через 1 мес. после отмены препарата и составил 9,1±0,32%. А после 2–месячной терапии степень дилатации плечевой артерии была достоверно больше на 12,8% при применении препарата Кардионат®, чем триметазидина МВ. Ско­рость кровотока в плечевой артерии, величины действия напряжения сдвига на эндотелий и коэффициента чувствительности эндотелия к напряжению сдвига, как исходного, так и при реактивной гиперемии, достоверно изменились через 2 мес. лечения обоими препаратами, с более значимыми изменениями в группе, получавшей Кардионат®. При этом достоверные изменения сохранялись и через 1 мес. после отмены препарата. Однако у больных ССН с тяжелой ЭД ни Кардионат®, ни триметазидин МВ влияния на исследуемые показатели не оказали, что свидетельствует о декомпенсации ЭД у этих пациентов.
Авторы делают выводы, что представленные цитопротекторы у больных с ССН с I и II степенью ЭД в различной степени оказывают положительное влияние на динамику показателей ЭД, однако выраженный эффект триметазидина МВ отмечается лишь через 2 мес. от начала терапии, а достигнутые результаты лечения препаратом Кардио­нат® сохранялись и через 1 мес. после отмены препарата. Чем глубже нарушение функции эндотелия, тем ниже эффективность цитопротективной терапии [22].
В Саратовском НИИ кардиологии у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST (по данным ЭКГ) в раннем постинфарктном периоде в дополнение к стандартной терапии ОИМ применяли Кардионат® внутривенно в суточной дозе 3 мг/кг в первые 3 сут. от начала заболевания, затем в дозе 500 мг/сут. на протяжении 15 сут. Результаты данного ис­следования показали положительное влияние лечения метаболическим препаратом на динамику клинического статуса и качество жизни у больных ОИМ. Достоверно улучшились показатели общей оценки качества жизни (опросник MOS SF–36), характеризующие как физический, так и психический компонент здоровья. Снижалось влияние признаков ХСН на клинический статус больных через 1 мес. после ОИМ. Положительное воздействие терапии препаратом Кардионат® сохранялось через 2 мес. наблюдения. Кроме того, необходимо отметить хорошую переносимость препарата, что имеет важное значение для пациента и решающее значение для повышения комплаентности лечению.
Полученные результаты совпадают с данными других авторов, которые оценивали эффективность и безопасность применения у больных ИБС метаболических кардиоцитопротекторов [16–18]. Данные проведенного исследования свидетельствуют, что Кардионат® оказывает положительное влияние на состояние физического и, частично, психологического компонента качества жизни у больных ИБС, перенесших ОИМ; наблюдались менее выраженные последствия отрицательного влияния ОИМ на субъективный статус пациента (физический и психологический), чем в контрольной группе. В группе пациентов, получавших лечение препаратом Кардионат®, наблюдалось более эффективное восстановление показателей качества жизни (практически до исходного уровня) в течение 2 мес. после перенесенного ОИМ. Побочных явлений на фоне приема препарата в исследуемой группе пациентов за период наблюдения не зарегистрировано [23].
Кроме всего вышеназванного, Кардионат® оказался эффективным также при цереброгенной астении [Гусев В.В., 2009] у больных, перенесших легкую черепно–мозговую травму в период от 6 мес. до 5 лет до начала исследования с последующим развитием цереброгенного астенического синдрома. Курс лечения препаратом Кардионат® составил 14 дней. В результате применения данного препарата у 28 (93,3%) пациентов достоверно уменьшились проявления астении по шкале MFI–20, у 25 (83,3%) – степень выраженности общей астении по шкале 1–5–12–16. У всех 30 (100%) больных достоверно повысился уровень психологического благополучия согласно индексу общего психологического благополучия, при этом у всех участников исследования также уменьшились проявления депрессии по соответствующей субшкале. Нарушения вегетативной регуляции по шкале А.М. Вейна уменьшились у 24 (80%) больных, при этом суммарный показатель таких нарушений уменьшался, в частности, за счет улучшения работоспособности (один из критериев астении). Когнитивный статус оценивался с помощью пробы Шульте (внимание) и теста запоминания 5 слов (память): показатели внимания улучшились у 26 (86,6%) испытуемых, а памяти – у 20 (66,6%). Клинически действие препарата Кардионат® проявляется в способности оказывать выраженный эффект относительно астенической симптоматики, в повышении работоспособности и уменьшении симптомов психического и физического перенапряжения [24].
В приведенных исследованиях препарат показал высокую комплаентность (все пациенты закончили исследование) и переносимость: ни у одного из испытуемых не были зарегистрированы нежелательные явления. Среди побочного действия препарата Кардионат® отмечаются редко – тахикардия, изменения АД; аллергические реакции, диспепсия, возбуждение.
Кардионат® проявляет многообразные фармакологические эффекты и показан к применению при следующих заболеваниях и состояниях:
1) ИБС – в составе комбинированной терапии гемодинамически активными препаратами; хроническая сердечная недостаточность; кардиалгии на фоне дисгормональной дистрофии миокарда;
2) острые и хронические формы нарушения мозгового кровообращения;
3) комплексная терапия абстинентного алкогольного синдрома;
4) послеоперационный период для ускорения реабилитации;
5) пониженная работоспособность;
6) повышенные физические нагрузки;
7) острое нарушение кровообращения в сетчатке, гемофтальм и кровоизлияния в сетчатку различной этиологии;
8) тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей;
9) ретинопатия различной этиологии.
Режим дозирования препарата Кардионат®:
Ввиду возможного возбуждающего эффекта препарат рекомендуется применять в первой половине дня.
Стенокардия и инфаркт миокарда (в составе комбинированной терапии): внутривенно (в/в) по 0,5–1 г (5–10 мл раствора для инъекций 100 мг/1 мл) 1 раз в сутки, затем переходят на прием препарата внутрь.
Хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии): в/в по 0,5–1 г (5–10 мл раствора для инъекций) 1 раз в сутки; курс лечения – 10–14 дней, затем переходят на прием препарата внутрь.
Кардиалгия на фоне дисгормональной дистрофии миокарда: в/в по 0,5–1 г (5–10 мл раствора для инъекций) 1 раз в сутки или в/м по 0,5 г 1–2 раза в сутки; курс лечения – 10–14 дней, затем переходят на прием препарата внутрь.
Нарушение мозгового кровообращения (в составе комбинированной терапии): острая фаза – в/в по 500 мг (5 мл раствора для инъекций) 1 раз в сутки в течение 10 дней, затем возможен переход на пероральный прием: хронические нарушения мозгового кровообращения: в/м по 500 мг (5 мл раствора для инъекций) 1 раз в сутки; курс лечения 10–14 дней, затем возможен переход на прием препарата внутрь.
Сосудистая патология глазного дна и дистрофия сетчатки (в комплексной терапии); парабульбарно по 0,5 мл раствора для инъекций в течение 10 дней.
Физические и умственные перегрузки: в/в по 0,5 г (5 мл раствора для инъекций) 1 раз в сутки; курс лечения – 10–14 дней. При необходимости курс повторяют через 2–3 недели.
Абстинентный алкогольный синдром: в/в по 500 мг (5 мл раствора для инъекций) 2 раза в сутки; курс лечения – 7–10 дней.
Учитывая то, что в развитии сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе ИБС, существенная роль принадлежит метаболическим нарушениям, одним из направлений лечения является применение препаратов с метаболической направленностью действия [4,9,11,16,17]. Основой их терапевтического эффекта является модуляция обменных реакций, что проявляется усилением естественных адаптационных процессов организма. Важно отметить, что эффективность метаболической терапии более выражена при длительном ее использовании.
Таким образом, использование препарата Кардио­нат® в комбинации с препаратами гемодинамического действия обеспечивает дополнительные возможности для терапии пациентов с ССЗ, особенно в условиях полиморбидности, позволяет усиливать антиишемический эффект в органах–мишенях, обеспечивая тем самым лучшее качество жизни [18–25].

Литература
1. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Дудко В.А. и др. Возможности метаболической терапии больных стенокардией. I Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. – М., 1992. – 162 с.
2. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленных ишемией. Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Укр. кардиол. журнал. – 2000. – № 4. – С. 86–92.
3. Lee L., Horowitz J., Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 634–641.
4. Лишневская В.Ю. Метаболическая терапия при ИБС – из прошлого в будущее // Consilium medicum Ukraina. – 2008; 1.
5. Садовникова И.И. Кардиопротекторы. Недооцененные возможности // РМЖ.– 2009.– Т.17, № 18.– С. 1132–1135.
6. Crea F., Pupita G., Galassi A.R.et al. Role of adenosine in pathogenesis of anginal pain // Circulation.– 1990.– Vol. 81.– P. 164–172.
7. Cargnoni A., Pasini E., Ceconi C. et al. Insight into cytoprotection with methabolic agents // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 1. – P. 40–48.
8. Dhalla N.S., Temsah R.M., Netticadan T. Role of oxydative stress in cardiovascular disease // J. Hypertens. – 2000. – Vol. 18. – P. 655–673.
9. Ferrai R., Curello S. A. et al. Pathophysiology of serve iscemic myocardial injury. Kluwer Academic Publishers.– Netherlands. – 1990. – P. 221–238.
10. Сухоруков B.C., Ключников С.О. Рациональная коррекция метаболических нарушений у детей: энерготропная терапия // Российский вестник перинатологии и педиатрии.– 2006.– Т.51, № 6.– С.79–87.
11. Сухоруков В.С. К разработке рациональных основ энерготропной терапии // Рациональная фармакотерапия.– 2007.– № 2.– С.40–47.
12. Sodi–Pallares D, Testelli M, Fishleder F. Effects of an intravenous infusion of a potassium–insulin–glucose solution on the electrocardiographic signs of myocardial infarction // Am. J. Cardiol.– 1962.– Vol. 9.– P. 166–181.
13. Lonn E.M., Yusuf S. Is there a role for antioxidant vitamins in the prevention of cardiovascular diseases? An update on epidemiological and clinical trials data // Can. J. Cardiol.– 1997.–
Vol. 13(10).– P. 957–965.
14. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) (2006) Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 27(11). – P. 1341–1381 (Для просмотра ссылок Вы должны быть авторизованы на форуме. Для просмотра ссылок Вы должны быть авторизованы на форуме.).
15. Никонов В.В., Павленко А.Ю. Метаболическая терапия гипоксических состояний. // Медицина неотложных состояний. – 2009.– № 3–4.– С. 22–23.
16. Приходько В.Ю. Метаболическая терапия при сердечно–сосудистых заболеваниях // Ліки України. – 2009.– № 4 (130).
17. Косарев В.В., Бабанов С.А. Особенности клинической фармакологии современных кардиоцитопротекторов // РМЖ.– 2011.– Т. 19, № 26.– С.1619–1623.
18. Кузнецова А.В., Тепляков А.Т. Оценка влияния Кардионата на эффективность антиангинальной терапии и функциональное состояние больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа // РМЖ.– 2009.– Т.17, № 4.– С.216–219.
19. Михайлова М.Н., Красильникова И.П., Костромина М.А., Пустозеров В.Г. Опыт применения Кардионата в геронтологической практике // Consilium medicum. Справочник поликлинического врача.– 2009.– № 9.– С.20–21.
20. Стаценко М.Е., Туркина С.В., Спорова О.Е. и др. Применение препарата Кардионат в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии у больных с метаболическим синдромом // Российский кардиологический журнал. – 2010. –
№ 4. – С. 35–39.
21. Веденьева В.В., Михин В.П., Шарова В.Г. и др. Сравнительная эффективность кардиоцитопротекторов Кудесана и Кардионата у больных стабильной стенокардией напряжения: Тезисы докладов Международного Конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно–практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 19–21 мая 2010 г..
22. Ладыгин А.Ю., Михин В.П., Ушкалов А.В.и др. Эффективность применения Кардионата и Предуктала МВ для коррекции эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения // Там же.
23. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Шварц В.А. Влияние терапии препаратом Кардионат на качество жизни у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в раннем постинфарктном периоде // Consilium medicum. – 2010. – № 5. – С. 94–98.
24. Гусев В.В. Опыт применения препарата Кардионат при цереброгенной астении // Consilium medicum. Справочник поликлинического врача. – 2009. – № 10.– С. 29–30.
25. Ослопов В.Н., Ослопова Ю.В., Уразманова А.А. Ренессанс цитопротекторной метаболической терапии ИБС с применением препарата Кардионат® (мельдоний) // Практическая медицина. – 2011.– № 4. Для просмотра ссылок Вы должны быть авторизованы на форуме.–citoprotektornoj–metabolicheskoj–terapii–ibs–s– primeneniem–preparata–kardionat%C2%AE–meldonij/
Для просмотра ссылок Вы должны быть авторизованы на форуме.
Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): Для просмотра ссылок Вы должны быть авторизованы на форуме.
Все очень просто! По Гиппократу - пища это лекарство. Но не можем же мы постоянно принимать лекарства!
"Есть или не есть и что есть из того, что есть?"
Если ты поднялся на вершину горы и тебе некуда идти - иди дальше!

Живой журнал
https://ansaraides.livejournal.com

Аватар пользователя
Ansaraides
NaviGator
NaviGator
Сообщений: 4979
Зарегистрирован: 09 июл 2013, 08:07
Награды: 8
Откуда: Правь
Пол: Мужской
:
Замок
Благодарил (а): 1440 раза
Поблагодарили: 2696 раза

Re: Метаболическая терапия в кардиологии

Сообщение Ansaraides » 28 мар 2017, 07:02

Метаболические лекарственные средства в кардиологической практике

Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), является гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с г


Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), является гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с гипоксией является использование фармакологических средств, уменьшающих гипоксию и повышающих устойчивость организма к кислородной недостаточности.

Особый интерес представляют лекарственные средства метаболического действия, целенаправленно влияющие на обменные процессы при гипоксии. Это препараты различных химических классов, их действие опосредуется различными механизмами: улучшением кислород-транспортной функции крови, поддержанием энергетического баланса клеток, коррекцией функции дыхательной цепи и метаболических нарушений клеток тканей и органов [5, 8, 11]. Подобными свойствами обладают антигипоксанты (Актовегин, Гипоксен, Цитохром С), антиоксиданты (Убихинон композитум, Эмоксипин, Мексидол) и цитопротекторы (триметазидин), которые широко используются в клинической практике [3, 9, 12–15].

Антигипоксанты

Антигипоксанты — препараты, способствующие улучшению утилизации организмом кислорода и снижению потребности в нем органов и тканей, суммарно повышающие устойчивость к гипоксии.

Актовегин — мощный антигипоксант, активирующий метаболизм глюкозы и кислорода. Антиоксидантное действие Актовегина обусловлено высоко супероксиддисмутазной активностью, подтвержденной атомно-эмиссионной спектрометрией [1, 4]. Суммарный эффект всех этих процессов заключается в усилении энергетического состояния клетки, особенно в условиях исходной ее недостаточности.

Накопленный клинический опыт отделений интенсивной терапии позволяет рекомендовать введение высоких доз Актовегина: от 800–1200 мг до 2–4 г для профилактики синдрома реперфузии при остром инфаркте миокарда, после проведения тромболитической терапии или балонной ангиопластики, при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4, 6].

Гипоксен — антигипоксант, улучшающий переносимость гипоксии за счет увеличения скорости потребления кислорода митохондриями и повышения сопряженности окислительного фосфорилирования. Его применение возможно при всех видах гипоксии.

Цитохром С — ферментный препарат, является катализатором клеточного дыхания. Железо, содержащееся в Цитохроме С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение препарата ускоряет ход окислительных процессов. При применении препарата возможны аллергические проявления.

Антиоксиданты

Антиоксиданты — соединения различной химической природы, способные обрывать цепь реакций свободнорадикального перекисного окисления липидов или непосредственно разрушать молекулы перекисей. Антиоксиданты участвуют в уплотнении структуры мембраны, что уменьшает доступность кислорода к липидам.

Убихинон (коэнзим Q10) — эндогенный антиоксидант и антигипоксант с антирадикальным действием. Он защищает липиды биологических мембран от перекисного окисления, предохраняет ДНК и белки организма от окислительной модификации.

Защитная роль коэнзима Q10 при ИБС обусловлена его участием в процессах энергетического метаболизма кардиомиоцита и антиоксидантными свойствами. Клинические исследования последних десятилетий показали терапевтическую эффективность коэнзима Q10 в комплексном лечении ИБС, артериальной гипертензии, атеросклероза и синдрома хронической усталости [2, 3]. В терапии больных ИБС Убихинон композитум может сочетаться с бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Накопленный клинический опыт позволяет рекомендовать применение коэнзима Q10 и как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Лечебные дозы Убихинона составляют 30–150 мг/сут, профилактические — 15 мг/сут.

Препарат малоэффективен у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке, при наличии высокой степени стенозирования коронарных артерий.

Эмоксипин является синтетическим антиоксидантным средством, обладающим широким спектром биологического действия. Он ингибирует свободнорадикальное окисление, активно взаимодействует с перекисными радикалами липидов, гидроксильными радикалами пептидов, стабилизирует клеточные мембраны. Может комбинироваться с изосорбида-5-мононитратом, что позволяет достичь большего антиангинального и противоаритмического эффектов, предотвратить развитие сердечной недостаточности.

Мексидол — оксиметилэтилпиридина сукцинат. Подобно Эмоксипину, Мексидол является ингибитором свободнорадикальных процессов, но оказывает более выраженное антигипоксическое действие.

Основные фармакологические эффекты Мексидола: активно реагирует с перекисными радикалами белков и липидов; оказывает модулирующее действие на некоторые мембрансвязанные ферменты (фосфодиэстеразу, аденилатциклазу), ионные каналы; обладает гиполипидемическим действием, снижает уровень перекисной модификации липопротеидов; блокирует синтез некоторых простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов; оптимизирует энергосинтезирующие функции митохондрий в условиях гипоксии; улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов.

Клинические исследования подтвердили эффективность Мексидола при расстройствах ишемического генеза, в том числе при различных проявлениях ИБС.

Цитопротекторы

В последнее время возрос интерес к метаболическому направлению в лечении стабильных форм ИБС. Метаболически действующие препараты потенциально могут сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий миокард) до проведения операции по восстановлению коронарного кровотока. Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС.

Возможные пути цитопротекции:

торможение окисления свободных жирных кислот (триметазидин, ранолазин);
усиление поступления глюкозы в миокард (раствор глюкоза-натрий-инсулин);
стимуляция окисления глюкозы (L-Карнитин);
восполнение запасов макроэргов (фосфокреатин);
улучшение трансмиокардиального транспорта NAD+/NADH (аминокислоты);
открытие К+-АТФ-каналов (Никорандил).

Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин, реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты. Высокая эффективность триметазидина в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием. Триметазидин, с одной стороны, перестраивает энергетический метаболизм, повышая его эффективность, с другой — уменьшает образование свободных радикалов, блокируя окисление жирных кислот [10, 13].

Механизм действия триметазидина связан:

с ингибированием 3-кетоацил-КоА-тиолазы, приводящим к снижению бета-окисления жирных кислот и стимуляции окисления глюкозы;
оптимизацией функции миокарда в условиях ишемии за счет снижения продукции протонов и ограничения внутриклеточного накопления Na+ и Ca2+;
ускорением обновления мембранных фосфолипидов и защитой мембран от повреждающего действия длинноцепочечных ацильных производных.

Указанные процессы помогают сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция.

Таким образом, противоишемическое действие триметазидина осуществляется на уровне миокардиальной клетки за счет изменения метаболических превращений, что позволяет клетке повысить эффективность использования кислорода в условиях его сниженной доставки и таким образом сохранить функции кардиомиоцита.

Триметазидин на российском фармацевтическом рынке представлен такими препаратами, как «Предуктал» (Франция), «Триметазид» (Польша), «Триметазидин», «Римекор» (Россия).

В многочисленных исследованиях убедительно продемонстрирована высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина у больных ИБС как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами [14, 17, 18]. Препарат не менее эффективен в лечении стабильной стенокардии, чем бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, однако наибольшую эффективность он проявляет в сочетании с основными гемодинамическими антиангинальными препаратами. К преимуществам триметазидина относится отсутствие гемодинамических эффектов, что позволяет назначать препарат независимо от уровня артериального давления, особенностей сердечного ритма и сократительной функции миокарда.

Триметазидин может быть назначен на любом этапе лечения стенокардии в составе комбинированной антиангинальной терапии для усиления эффективности бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов у следующих категорий больных:

с впервые выявленной стенокардией напряжения;
у которых не удается достичь терапевтического эффекта гемодинамическими антиангинальными препаратами;
у лиц пожилого возраста;
с дисфункцией левого желудочка;
с ХСН;
с сахарным диабетом;
с синдромом слабости синусового узла;
у которых традиционные антиангинальные препараты вызывают побочные эффекты;
у лиц с выраженными побочными эффектами на фоне лечения антиангинальными препаратами.

Триметазидин позволяет уменьшить дозу препаратов, оказывающих побочные действия, улучшая общую переносимость лечения.

Важными моментами являются отсутствие противопоказаний, лекарственной несовместимости, а также его хорошая переносимость. Нежелательные реакции возникают очень редко и всегда слабо выражены. Это позволяет применять препарат лицам пожилого возраста, при наличии сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний.

Данных о влиянии триметазидина на отдаленные исходы и сердечно-сосудистую смертность у больных ИБС пока нет, поэтому целесообразность его назначения в отсутствие стенокардии или эпизодов безболевой ишемии миокарда не установлена.

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ХСН. Метаболическая терапия у таких больных должна быть нацелена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Однако работ, посвященных изучению особенностей действия триметазидина у больных ХСН, крайне мало [7, 11, 16].

В связи с этим на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова было проведено исследование с целью определить пределы и возможности триметазидина в комплексной терапии больных ХСН, осложнившей течение ИБС.

В исследование было включено 82 больных ХСН II–III функциональных классов по NYHA, осложнившей течение ИБС. В их числе было мужчин — 67, женщин — 15, средний возраст составил 62,2 ± 7,3 года. Перед включением в исследование у всех пациентов была достигнута стабилизация состояния на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, бета-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах. Все больные были распределены в две группы: в первую (основную) группу вошли 40 больных, которым к комплексной терапии был добавлен триметазидин в дозе 60 мг/сут и ИАПФ эналаприл в дозе 5–10 мг/сут; вторую (контрольную) группу составили 42 больных, которым к комплексной терапии был добавлен только эналаприл без триметазидина. Между группами не было достоверных различий по возрасту, полу, давности заболевания, ФК ХСН. Длительность наблюдения составила 16 нед.

Клиническую эффективность терапии оценивали по динамике функционального класса ХСН. Всем больным проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС), общего количества эпизодов депрессии сегмента ST, максимальной величины депрессии сегмента ST. Тренды сегмента ST расценивались как ишемические при его горизонтальном снижении не менее чем на 1 мм относительно точки J продолжительностью 1 мин и более. Антиишемический эффект считали достоверным, если количество эпизодов ишемии миокарда уменьшалось на 3 и более и/или суммарная депрессия сегмента ST сокращалась на 50% и более. Также оценивался характер нарушений ритма сердца: количество изолированных желудочковых экстрасистол (ЖЭ), парных ЖЭ, наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ), эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), пробежек наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Критериями антиаритмического эффекта считали уменьшение изолированных ЖЭ на 50%, парных ЖЭ — на 90% при полном устранении эпизодов ЖТ.

Для оценки толерантности к физической нагрузке больным проводился тредмил-тест. Критериями положительной пробы являлись типичный приступ стенокардии и/или стойкая горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более. При анализе результатов тредмил-теста оценивались максимальная мощность выполненной нагрузки и общая продолжительность нагрузки.

С целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики пациентам проводилось эхокардиографическое исследование с оценкой следующих морфофункциональных параметров сердца: размер левого предсердия (ЛП), см; конечно-диастолический размер (КДР)Я, см; конечно-систолический размер (КСР), см; фракция выброса (ФВ) левого желудочка, %.

Клинические и инструментальные исследования проводили до и через 16 недель непрерывной терапии.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием стандартных методов статистики, включая вычисление непарного критерия t Стьюдента. Все данные представлены в виде средних стандартных отклонений (М ± m).

Анализ динамики ФК ХСН показал, что через 16 недель лечения у 28% больных первой группы и у 26% больных второй группы было достигнуто улучшение клинического состояния и переход в более низкий ФК ХСН. Количество больных III ФК уменьшилось в первой группе с 50 до 27,5%, во второй — с 64,3 до 30,9%. Количество больных II ФК увеличилось до 67,5 и 66,7% соответственно. На фоне лечения в обеих группах появились больные I ФК: 5% — в первой группе и 2,4% — во второй. В целом ФК ХСН снизился на 11% (р < 0,05) и 10% (р < 0,05) соответственно (табл.).
50-b[1].gif
50-b[1].gif (9.27 KiB) 3995 просмотра

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ исходно у больных, включенных в исследование, были получены следующие данные: НЖЭ зарегистрированы у всех больных в обеих группах; у 9 больных первой группы и у 7 больных второй группы были зарегистрированы пробежки НЖТ. У всех больных регистрировались изолированные ЖЭ, в том числе потенциально опасные для жизни ЖЭ высоких градаций: парные ЖЭ и эпизоды неустойчивой ЖТ.

Через 16 недель лечения в первой группе количество парных ЖЭ уменьшилось на 57,6% (р < 0,05), во второй — на 28,8% (р < 0,05), количество эпизодов неустойчивой ЖТ — на 58,3% (р < 0,05) и 36,8% (р < 0,05) соответственно, количество изолированных ЖЭ — на 23,6% (р > 0,05) и 6,9% (р > 0,05) соответственно, количество НЖЭ — на 26,4% (р 0,05) и 10,8% (р > 0,05) соответственно.

Ни у одного больного, получавшего терапию триметазидином, не было зарегистрировано вновь появившихся парных ЖЭ или эпизодов неустойчивой ЖТ.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ отмечено и достоверное уменьшение суточного количества эпизодов депрессии сегмента SТ в первой группе на 55,5% (р < 0,05), во второй — на 23,3% (р < 0,05).

Улучшение клинического состояния больных сопровождалось улучшением морфофункциональных параметров сердца, более выраженным у больных первой группы, получавших триметазидин. Через 16 недель непрерывного лечения отмечено уменьшение КДР в первой группе на 4,7% (р < 0,05), во второй — на 2,1% (р < 0,05); КСР — на 7,5% (р < 0,05) и 4,8% (р < 0,05) соответственно; ФВ возросла в первой группе на 13,7% (р < 0,05), во второй группе — на 10,4% (р < 0,05).

Результаты тредмил-теста дают объективное подтверждение высокой антиангинальной и антиишемической активности триметазидина: максимальная мощность нагрузки у больных первой группы возросла на 12,3% (р < 0,05), у больных второй группы — на 6,7% (р < 0,05), общая продолжительность нагрузки возросла на 16,8% (р < 0,05) и на 8,2% (р < 0,05) соответственно.

Таким образом, четкое представление о патофизиологических механизмах повреждения миокардиальных клеток в условиях ишемии и гипоксии, в основе которых лежат метаболические нарушения, обусловливают необходимость включения антиоксидантов и антигипоксантов в комплексную терапию стабильных форм ИБС.

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах также является чрезвычайно важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС, осложнившейся развитием хронической сердечной недостаточности. Добавление к традиционной терапии больных ХСН метаболического препарата триметазидина позволяет добиться более выраженной динамики клинических проявлений заболевания и более выраженного улучшения морфофункциональных параметров сердца. Наряду с антиангинальными и антиишемическими эффектами, триметазидин оказывает также положительное влияние на сократительную функцию миокарда левого желудочка и снижает эктопическую активность сердца за счет уменьшения электрической нестабильности ишемизированного миокарда.

Для получения доказательств положительного влияния метаболических средств на конечные точки, частоту сердечно-сосудистых событий, смертность и прогноз заболевания у больных ИБС необходимо их дальнейшее изучение в рамках крупномасштабных рандомизированных исследований.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Для просмотра ссылок Вы должны быть авторизованы на форуме.
Все очень просто! По Гиппократу - пища это лекарство. Но не можем же мы постоянно принимать лекарства!
"Есть или не есть и что есть из того, что есть?"
Если ты поднялся на вершину горы и тебе некуда идти - иди дальше!

Живой журнал
https://ansaraides.livejournal.com

Аватар пользователя
Ansaraides
NaviGator
NaviGator
Сообщений: 4979
Зарегистрирован: 09 июл 2013, 08:07
Награды: 8
Откуда: Правь
Пол: Мужской
:
Замок
Благодарил (а): 1440 раза
Поблагодарили: 2696 раза

Re: Метаболическая терапия в кардиологии

Сообщение Ansaraides » 28 мар 2017, 07:12

Современные аспекты применения метаболической терапии у больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией

Болезни системы кровообращения до настоящего времени остаются основной причиной смерти населения развитых стран мира и Украины в том числе. Несмотря на то, что в США, Великобритании и Канаде болезни сердца и сосудов также являются главной причиной смерти, смертность от этих заболеваний в Украине в 2–4 раза выше, чем в других странах мира. Ежегодно в Украине от сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает около 400 тысяч человек. Эти болезни становятся причиной 66,3 % смертей в нашей стране. И если в странах Западной Европы и Северной Америки наблюдается ежегодное снижение смертности и инвалидизации от ССЗ, то в нашей стране до 2008 года наблюдался их отчетливый рост, и только в последние годы наметилась тенденция к снижению. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ССЗ, только в 2011–2012 годах от инфарктов, инсультов и других сердечно­сосудистых заболеваний умерло около миллиона жителей Украины [10, 11, 13].

По данным ряда авторов, в структуре смертности от ССЗ ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и мозговой инсульт, которые, как правило, развиваются на фоне артериальной гипертензии (АГ), поскольку высокое артериальное давление (АД) повышает риск смерти от ИБС в 3 раза, а от инсульта — в 6 раз. Несмотря на появление современных антиангинальных и гипотензивных средств, постоянное совершенствование их фармакокинетики и фармакодинамики, эффективность традиционных препаратов остается недостаточной даже при адекватной регулярной терапии. Поэтому проблема повышения эффективности лечения хронических болезней сердечно­сосудистой системы, и прежде всего ИБС и АГ, остается весьма актуальной [21, 23].

Современная стратегия оказания помощи больным ИБС и АГ, во­первых, предусматривает назначение препаратов, действие которых направлено на улучшение прогноза у данной категории больных (антитромбоцитарные и гиполипидемические препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бета­адреноблокаторы). Во­вторых, не менее важным аспектом в лечении пациентов со стенокардией является улучшение качества их жизни, что достигается применением антиангинальных средств, таких как нитраты, антагонисты кальция, бета­адреноблокаторы и ингибиторы If­каналов синусового узла [6]. Учитывая тот факт, что в основе формирования морфофункцио­нальных изменений миокарда и сосудистого русла лежит нарушение внутриклеточного энергетического обмена, обусловленное его гипоксией вследствие нарушения коронарного кровотока, использование препаратов гемодинамического действия (бета­адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов) должно в полной мере обеспечивать оптимизацию соотношения между потребностями сердечной мышцы в кислороде и его доставкой. Однако, как показывают результаты ряда исследований, данные препараты не всегда эффективно контролируют симптомы заболевания даже при использовании их в рациональных комбинациях [15, 20]. Вероятно, это связано с тем, что возможности терапии ограничены условиями функционирования миокарда при ишемии, наличием других адаптационных и дезадаптационных процессов, оказывающих существенное влияние на кардиомиоциты и миокард в целом [31]. Кроме того, традиционный гемодинамический подход к лечению больных со стабильной стенокардией зачастую не удовлетворяет ни врача, ни самих больных: более 60 % пациентов с ИБС оценивают качество своей жизни как неудовлетворительное или плохое, а у половины больных как минимум дважды в неделю возникают приступы стенокардии покоя [1, 9].

Поэтому в настоящее время назрела необходимость использования принципиально новых путей в лечении ССЗ в связи с пониманием сущности нарушений, происходящих в метаболизме кардиомиоцита при гипоксии, формированием новых представлений о патогенезе ИБС, появлением новых адаптационных ишемических синдромов (оглушенность, гибернация и прекондиционирование миокарда). Одним из направлений медикаментозного воздействия на ишемизированный миокард стало применение миокардиальных цитопротекторов — средств, которые успешно устраняют нарушения клеточного метаболизма, ионного гомеостаза и функций мембран кардиомиоцитов, предупреждая тем самым развитие необратимых процессов в миокарде. В современной литературе под термином «миокардиальные цитопротекторы» подразумевают препараты различных химических классов, действие которых не связано с гемодинамическим эффектом, а опосредуется путем оптимизации процессов образования и расхода энергии, коррекции функции дыхательной цепи, нормализации баланса между интенсивностью свободнорадикального окисления и антиоксидантной защитой, а также непосредственного влияния на кардиомиоциты, что в конечном итоге способствует их выживаемости в условиях ишемии и препятствует формированию «метаболического ремоделирования миокарда» (термин предложен М. van Bilsen и соавт. в 2004 году для обозначения патологических изменений, опосредованных избытком активации жирных кислот в кардиомиоците) [43].

История возникновения метаболических препаратов, используемых для лечения ИБС, начинается с появления глюкозо­инсулино­калиевой смеси, которую впервые исследовали D. Sodi­Pallaris с соавт. в 1962 году и доказали ее положительное влияние на раннюю выживаемость пациентов с острым инфарктом миокарда [41]. В дальнейших исследованиях было продемонстрировано снижение высвобождения адипоцитами свободных жирных кислот (СЖК) при применении глюкозо­инсулино­калиевой смеси, что приводило к уменьшению их концентрации в зоне ишемизированного миокарда. В 70–80­е годы ХХ в. стали широко внедряться в практику такие препараты, как инозин, АТФ. Однако их применение не оказывало значимого влияния на улучшение состояния больных ни с ИБС, ни с АГ. Назрела необходимость поиска других подходов к метаболической терапии ИБС и АГ. Полученные в последующих исследованиях данные позволили сделать вывод о том, что значительная активация окисления глюкозы может быть достигнута путем блокады окисления СЖК [19, 26, 35].

Сегодня терапия метаболическими препаратами с полным правом заняла свое место в схемах лечения ССЗ и вошла в международные рекомендации по лечению ИБС. Однако необходимо заметить, что в данном случае речь идет не о замене гемодинамического подхода метаболическим, а о взаимодополняющем сочетании двух эффектов, в основе которых лежат разные механизмы действия препаратов [12, 16].

Каким требованиям должна отвечать современная метаболическая терапия в кардиологии? Во­первых, препараты с метаболической активностью должны иметь доказательную базу в отношении противоишемической эффективности по данным клинической картины, электрокардиографии (ЭКГ), параметров нагрузочных тестов, 24­часового мониторирования ЭКГ и, что особо важно, весомые аргументы в пользу ограничения размеров некроза при инфаркте миокарда, доказанные в эксперименте и в клинике. Во­вторых, они должны характеризоваться отсутствием гемодинамического действия — влияния на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда, артериальное давление и другие параметры. И наконец, идеальный кардиометаболический препарат должен улучшать отдаленный прогноз заболевания, обладать хорошей переносимостью и минимальным количеством побочных эффектов.

В современных экспериментальных исследованиях прямой кардиопротекторный механизм действия установлен почти у 2000 молекул. Однако в реальной клинической практике в настоящее время используются лишь некоторые препараты с метаболическими свойствами. В группу кардиометаболических протекторов включают лекарственные вещества, способные, с одной стороны, позитивно влиять на клеточный метаболизм, ионный гомеостаз, структуру и функцию мембран клеток, а с другой — препятствовать развитию их повреждения и реперфузии. Единой классификации кардиоцитопротекторов не существует. Одной из последних, представленных в медицинской литературе, является классификация, предложенная В.П. Михиным (2011), построенная на основании локализации фармакологического эффекта препарата [14].

Классификация кардиоцитопротекторов по локализации фармакологического эффекта

1. Внутримитохондриальные цитопротекторы:

1.1. Торможение окисления жирных кислот:

— подавление бета­окисления жирных кислот (триметазидин);

— подавление транспорта жирных кислот в митохондрии (Милдронат);

1.2. Прямая стимуляция окисления глюкозы (сукцинат 2­этил­6­метил­3­оксипиридина);

1.3. Стимуляция цитохромной цепи (коэнзим Q10).

2. Транспорт энергетического субстрата в митохондрии (фосфокреатин, глюкозо­инсулиновая смесь, янтарная кислота).

3. Стимуляция анаэробного гликолиза (тиатриазолин) — мало разработана и малоэффективна.

4. Антиоксиданты и митохондриальные цитопротекторы, обладающие антиоксидантными свойствами.

Наиболее физиологично подавляют окисление жирных кислот p­FOX­ингибиторы (парциальные ингибиторы окисления жирных кислот). Одним из наиболее широко используемых в кардиологической практике метаболических препаратов является триметазидин, в основе действия которого лежит блокада b­окисления свободных жирных кислот в митохондриях в условиях ишемии, в результате чего происходит угнетение синтеза АТФ из свободных жирных кислот. Поэтому главным источником энергии для синтеза АТФ становится глюкоза, на окисление которой до углекислого газа и воды требуется на 30 % меньше кислорода (из расчета на одну молекулу АТФ), чем для окисления жирных кислот, что в итоге приводит к значительной экономии кислорода для синтеза АТФ внутри митохондрий [3, 36]. На сегодняшний день в целом ряде исследований показано положительное влияние триметазидина на патологический каскад нарушений, развивающихся при ишемии миокарда. Так, применение триметазидина препятствует истощению источников энергии (в частности, гликогена) в сердечной мышце, снижает содержание ионов натрия и кальция в кардиомиоцитах [33, 37, 38]. Триметазидин уменьшает пассивную проницаемость мембран и повышает их устойчивость к гипоксическим и механическим повреждениям. Под влиянием препарата происходит уменьшение высвобождения ферментов повреждения кардиомиоцитов, таких как креатинфосфокиназа и лактатдегидрогеназа [27, 30].

Другим представителем этой группы является Милдронат, который в отличие от триметазидина снижает скорость биосинтеза карнитина из его предшественника — гамма­бутиробетаина. Это приводит к замедлению карнитин­опосредованного транспорта длинноцепочечных жирных кислот через мембраны митохондрий без воздействия на метаболизм короткоцепочечных жирных кислот. При этом включается альтернативная система производства энергии — окисление глюкозы, которая более эффективно использует кислород для синтеза АТФ. Преимущество Милдроната заключается в том, что при его приеме в митохондриях не возрастает концентрация недоокисленных промежуточных продуктов метаболизма жирных кислот, которые, в свою очередь, могут служить источником образования токсических липопероксидов в результате активации свободнорадикальных процессов при ишемии и реперфузии миокарда. Кроме того, накопление гамма­бутиробетаина стимулирует биосинтез оксида азота, что приводит к нормализации функционального состояния эндотелия, снижению агрегации тромбоцитов и в конечном итоге — к нормализации сосудистого тонуса. Однако нельзя исключить и другой механизм повышения образования оксида азота на фоне применения Милдроната — уменьшение интенсивности его инактивации свободными радикалами [7, 18, 28]. В ряде научных исследований было показано, что применение Милдроната у пациентов со стабильной стенокардией снижало частоту приступов стенокардии и среднесуточное потребление короткодействующих нитратов, в то же время отмечалось повышение толерантности к физической нагрузке [8]. Терапевтический и защитный эффекты Милдроната реализуются благодаря его воздействию на метаболические звенья энергетической цепи, что обеспечивает полноценное функционирование клетки в условиях ишемии. Достижение этих эффектов осуществляется путем снижения интенсивности окисления жирных кислот в условиях ишемии (экономия энергии), активации гликолиза для производства энергии, фармакологической тренировки (прекондиционирование), индукции биосинтеза оксида азота, снижения сопротивления периферических сосудов [17].

Таким образом, Милдронат благодаря уникальным особенностям своего механизма действия является препаратом выбора среди других кардиометаболических средств для лечения больных с хроническими формами ИБС, хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, а также для коррекции метаболических нарушений со стороны органов­мишеней при АГ [29, 32, 39, 40]. Позиционируя механизм действия Милдроната на клинику, можно выделить несколько важных моментов: во­первых, назначение препарата уже при начальных проявлениях ИБС позволяет осуществлять защиту миокарда от ишемии и предотвращать усугубление кардиальной патологии, так как метаболические нарушения в миокарде начинаются гораздо раньше, чем развивается клиническая картина стенокардии. Во­вторых, добавление Милдроната к стандартной антиангинальной терапии приводит к достоверному уменьшению количества приступов стенокардии, снижению суточной потребности в нитроглицерине, увеличению толерантности к физическим нагрузкам, снижению функционального класса и в конечном итоге — к улучшению качества жизни пациентов. В­третьих, при острой ишемии миокарда применение Милдроната ведет к ограничению зоны некроза на 30 %, при остром инфаркте миокарда — к уменьшению метаболических изменений, а при реперфузии — к восстановлению функции сердца и снижению частоты фибрилляции желудочков.

Эффективность и безопасность оригинального препарата Милдронат при ИБС и АГ доказана в многочисленных клинических исследованиях, отвечающих требованиям доказательной медицины. Так, сравнительная оценка эффективности Милдроната у больных ИБС со стабильной стенокардией показала, что добавление Милдроната к традиционной терапии хронической ИБС, включавшей аспирин, статины, селективные бета­адреноблокаторы и пролонгированные нитраты (пациенты получали его не менее чем за 4 месяца до включения в исследование и продолжали получать в неизменных суточных дозах в процессе наблюдения), позволило достоверно снизить частоту приступов стенокардии и сократить потребность в нитратах короткого действия [22, 25]. В то же время в отдельных работах четко прослеживалось уменьшение частоты ангинозных приступов и увеличения потребности в сублингвальных нитратах на фоне приема Милдроната (оценивались дозы Милдроната 500 мг/сут и 1000 мг/сут) [2]. В другом открытом контролируемом исследовании изучали влияние Милдроната на окислительные процессы и эндотелиальную функцию у пожилых пациентов с ИБС. На фоне приема базисных препаратов в сочетании с Милдронатом (500 мг в сутки) в течение 12 недель отмечалось снижение исходного уровня продуктов перекисного окисления липидов в среднем на 33 % и повышение устойчивости липопротеинов низкой плотности к окислению на 26 %. Кроме того, у пациентов наблюдалось повышение уровня метаболитов оксида азота в крови (в среднем в 1,4 раза) по сравнению с показателями до приема препарата.

Особый интерес представляют результаты международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо­контролируемого клинического исследования MILSS II, в котором было продемонстрировано, что прием Милдроната при лечении стабильной стенокардии в комбинации со стандартной терапией приводит к существенному улучшению состояния больного и повышению качества жизни пациента. Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности терапии Милдронатом в дозе 1000 мг в сутки на фоне стандартной терапии у пациентов со стабильной стенокардией. Результаты исследования показали, что в группе пациентов, принимавших Милдронат, продолжительность выполнения функциональной нагрузки (ФН) увеличилась на 10 %, тогда как в группе плацебо — лишь на 2,4 %. Через 12 месяцев лечения разница в продолжительности выполнения ФН между группами составила 13 % в пользу группы пациентов, принимавших Милдронат (р = 0,009). Следует отметить, что в группе плацебо продолжительность ФН к 12­му месяцу терапии была на 2,1 % ниже по сравнению с показателем на 6­м месяце лечения. До начала терапии среднее время возникновения депрессии сегмента ST на 1 мм и более в группе пациентов, принимавших Милдронат, составило 425,63 ± 160,97 с, в то время как в группе плацебо — 398,98 ± 145,75 с (различия между группами статистически недостоверны, p = 0,185). Через 12 месяцев лечения этот показатель в группе активной терапии увеличился до 483,83 ± 193,99 с, в то время как в группе плацебо — до 425,98 ± 159,12 с (p = 0,01). Полученные результаты позволили заключить, что 12­месячная терапия милдронатом увеличивала продолжительность выполнения ФН до появления депрессии сегмента ST на 1 мм на 13,6 % по сравнению с исходными показателями. Разница в показателях между исследуемыми группами на 12­м месяце лечения составила 13,9 % в пользу группы Милдроната. Таким образом, результаты исследования MILSS II продемонстрировали, что добавление Милдроната к стандартной терапии ИБС повышает толерантность пациентов к ФН, увеличивает уровень максимальной достигнутой ФН, продолжительность выполнения ФН до возникновения приступа стенокардии и депрессии сегмента ST, а также улучшает качество жизни больных [5].

Особое место в изучении эффективности кардиопротекторов при ИБС отводится их применению при коронарной ангиопластике. Проведение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и коронарного шунтирования (КШ) сопряжено с развитием осложнений со стороны сердечно­сосудистой системы, которые включают в себя дисфункцию миокарда с развитием «оглушенного миокарда» с нарушением локальной сократимости миокарда левого желудочка, нарушения гемодинамики и появление различных аритмий [34]. Согласно современным представлениям, ишемические и реперфузионные изменения миокарда, в том числе и при проведении коронарной реваскуляризации, развиваются в результате нарушения метаболизма кардиомиоцитов [42]. Эффективность применения Милдроната для коррекции вышеописанных патологических изменений была подтверждена результатами клинического исследования, проведенного на базе ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университета», в котором участвовали 149 пациентов со стабильной стенокардией II–III ФК в возрасте от 41 до 75 лет. Всем больным проводилось коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или чрескожное коронарное вмешательство. Пациентам первой группы за 10–15 дней до предполагаемой реваскуляризации к лекарственной терапии (нитраты, бета­адреноблокаторы, дезагреганты, ингибиторы АПФ, антиаритмики) был добавлен Милдронат в течение трех дней, затем — два раза в неделю. Вторая группа (контрольная) не получала метаболические препараты. На 2–3­й день после КШ на фоне применения Милдроната было обнаружено снижение на 15 % индекса нарушения локальной сегментарной сократимости левого желудочка (ИНЛС), в то время как в группе сравнения значение ИНЛС уменьшилось лишь на 3,5 %. До выполнения баллонной ангиопластики в результате предоперационного применения Милдроната ИНЛС сократился на 14 %, в группе сравнения — на 2,5 %. После выполнения баллонной ангиопластики в основной группе ИНЛС снизился на 19,5 % от исходного, а в группе сравнения — на 12 %. Включение в предоперационную подготовку Милдроната позволило сразу после ангиопластики увеличить фракцию выброса левого желудочка на 12 %, в то время как достоверного изменения фракции выброса левого желудочка в контрольной группе зарегистрировано не было. Данное исследование подтвердило способность Милдроната уменьшать степень гибернации миокарда при хронической ишемии. Использование Милдроната при коронарной ангиопластике в составе предоперационной и послеоперационной терапии ускоряло восстановление сократительной функции миокарда на фоне улучшения коронарного кровотока и таким образом повышало эффективность реваскуляризации [4].

Что касается применения кардиопротекторов при АГ, то следует отметить, что в последние годы опубликован ряд работ, в которых представлены позитивные результаты данной группы препаратов. Интерес к такого рода исследованиям обусловлен полиорганностью поражения органов­мишеней при артериальной гипертензии, ведущую роль в патогенезе которых играют нарушение энергетического внутриклеточного обмена и активация свободнорадикальных процессов. В клиническом исследовании, посвященном сравнительной оценке эффективности кардиопротекторов у больных с АГ, пациентам первой группы назначался Милдронат в дополнение к гипотензивному препарату эналаприлу, пациентам второй — добавляли триметазидин, а в третьей (контрольной) до окончания исследования проводилась монотерапия эналаприлом. Через 6 месяцев приема препаратов у всех больных произошло снижение уровня липопероксидов в крови, причем в группе Милдроната уровень диеновых конъюгат снизился более существенно (на 31 %), чем в группах сравнения (около 20 %). На этом фоне отмечалось увеличение степени эндотелийзависимой возодилатации при проведении манжеточной пробы, однако у лиц, принимавших Милдронат, уровень эндотелийзависимой вазодилатации был достоверно выше. В дополнение к вышеперечисленным эффектам применение Милдроната на фоне эналаприла усиливало ангиопротектекцию (толщина комплекса интима­медиа в группе Милдроната сократилась на 16,2 %, а в группах триметазидина и эналаприла — на 9,7 и 9,5 % соответственно). И наконец, у больных с АГ комбинация Милдроната с эналаприлом усиливала гипотензивный эффект последнего, ускоряла достижение целевого уровня АД, способствовала нормализации суточного профиля АД в большем числе случаев, чем монотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента [24].

Таким образом, применение Милдроната в составе комплексной терапии с базисными антигипертензивными препаратами позволяет использовать его в качестве средства для вторичной профилактики АГ, прогрессирования поражения органов­мишеней и развития ассоциированных заболеваний.

Итак, подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что современные кардиоцитопротекторы является новым получившим доказательную базу направлением в лечении сердечно­сосудистых заболеваний. В связи с непродолжительным временем их изучения отсутствует серьезная доказательная база их влияния на выживаемость и смертность у больных с ССЗ. Однако полученные к настоящему времени клинические данные о повышении эффективности лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией свидетельствуют о перспективности их применения в комбинированной терапии больных с сердечно­сосудистой патологией.

Список литературы

1. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений мио­карда, обусловленных ишемией. Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Укр. кардиол. журн. — 2000. — № 4. — С. 86­92.

2. Балуда М.В., Викентьев В.В., Фомина В.М. и др. Изменения показателей центральной гемодинамики у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения на фоне терапии милдронатом // Рос. кард. журн. — 2007. — № 4(66). — С. 48­51.

3. Глезер М.Г. Триметазидин — новое направление в цитопротекции миокарда / Глезер М.Г., Асташкин Е.И. // Клинич. геронтология. — 1998. — № 1. — С. 65­75.

4. Гордеев И.Г., Лучинкина Е.Е., Хегай С.В. Коррекция дисфункции миокарда у больных стабильной стенокардией, подвергшихся коронарной реваскуляризации, на фоне приема цитопротектора милдроната // Рос. кард. журн. — 2009. — № 2(76). — С. 54­58.

5. Дзерве В. Эффективность Милдроната в лечении ишемической болезни сердца: результаты исследования MILSS II // Здоров’я України. — 2010. — (263). — С. 24­25; Для просмотра ссылок Вы должны быть авторизованы на форуме.­ua.com/issue/310/7.

6. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Национальные клинические рекомендации: Сборник / Под ред. Р.Г. Оганова. — 3­е изд. — 2010. — 592 с.

7. Калвиньш И.Я. Милдронат и триметазидин: сходство и различие в их действии / Калвиньш И.Я. — Рига: ПАО Grindex, 2001. — 5 с.

8. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Врублевский А.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. — 2000. — Т. 40, № 6. — С. 69­74.

9. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Дудко В.А. и др. Возможности метаболической терапии у больных стенокардией // I Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. док. — М., 1992. — 162 с.

10. Коваленко В.Н. Сердечно­сосудистые заболевания в Украине: по итогам селекторного совещания // Здоров’я України. — 2010. — № 1(230). — С. 14­15.

11. Коваль Е.А. Потребности и возможности современной антитромбоцитарной терапии в кардиологии // Серце і судини. — 2011. — № 3(36). — С. 9­13.

12. Лишневская В.Ю. Метаболическая терапия при ИБС — из прошлого в будущее // Consilium medicum Ukraina. — 2008. — № 1. — С. 34­39.

13. Медико­соціальні аспекти хвороб системи кровообігу: Аналіт.­статист. посібник / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький. — К.: ННЦ Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України, 2009. — С. 75.

14. Михин В.П. Кардиоцитопротекторы — новое направление клинической кардиологии // Архив внутренней медицины. — 2011. — № 1. — С. 21­28.

15. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование АТР — Angina Treatment Pattern) // Кардиология. — 2003. — № 5. — С. 9­15.

16. Садовникова И.И. Кардиопротекторы. Недооцененные возможности // РМЖ. — 2009. — Т. 17, № 18. — С. 1132­1135.

17. Стаценко М.Е., Туркина С.В., Фабрицкая С.В., Полетаева Л.В. Миокардиальная цитопротекция при ишемической болезни сердца: что мы знаем об этом с позиции доказательной медицины? // Вестник Волгоград. гос. мед. университета. — 2011. — № 2. — С. 9­14.

18. Суслина З.А., Максимова М.Ю., Федорова Т.Н. Оксидантный стресс и основные направления нейропротекции при нарушениях мозгового кровообращения // Неврол. журн. — 2007. — № 4. — С. 24­28.

19. Сухоруков В.С. К разработке рациональных основ энерготропной терапии // Рациональная фармакотерапия. — 2007. — № 2. — С. 40­47.

20. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Антиишемические препараты метаболического действия // Consilium Medicum. — 2002. — № 4(11). — С. 572­575.

21. Тимофеева Т.Н., Шальнова С.А., Константинов В.В. и др. Распространенность факторов, влияющих на прогноз больных артериальной гипертонией, и оценка общего сердечно­сосудистого риска // Кардиоваск. тер. и проф. — 2005. — Т. 6, № 1. — С. 15­19.

22. Тюриков П.Ю. Оценка клинико­метаболической эффективности милдроната у больных стабильной стенокардией напряжения // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. — 2004. — № 3. — С. 57­59.

23. Фуштей И.М. Некоторые вопросы метаболической терапии при ишемической болезни сердца // Сучасні медичні технології. — 2010. — № 3. — С. 110­116.

24. Хлебодаров Ф.Е., Михин В.П. Роль цитопротекторов в лечении больных артериальной гипертонией на фоне терапии эналаприлом // Рос. кард. журн. — 2009. — № 5. — С. 46­50.

25. Хлебодаров Ф.Е., Тюриков П.Ю., Михин В.П. Дисфункция сосудистого эндотелия и ее коррекция цитопротекторами у больных стабильной стенокардией напряжения и артериальной гипертонией // Рос. кард. журн. — 2009. — № 6(80). — С. 34­38.

26. Cargnoni A., Pasini E., Ceconi C. et al. Insight into cytoprotection with methabolic agents // Eur. Heart J. — 1999. — Vol. 1. — P. 40­48.11.

27. De Leiris J., Boucher F. Rationale for trimetazidine administration in myocardial ischaemia — reperfusion syndrome // Eur. Heart J. — 1993. — Vol. 14 (Suppl G). — P. 34­40.

28. Dzintare M., Zvejniece L., Meirena D., Lauberte L. Increased synthesis of nitric oxide in rat brain cortex due to halogenated volatile anesthetics confirmed by EPR spectroscopy // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2002. — Vol. 46, № 4. — P. 378­383.

29. Fang Y.H., Piao L., Hong Z. et al. Therapeutic inhibition of fatty acid oxidation in right ventricular hypertrophy: exploiting Randle’s cycle // J. Mol. Med. (Berl). — 2012. — Vol. 90(1). — P. 31­43.

30. Fantini E., Demaison L., Sentex E. et al. Some biochemical aspects of the protective effect of trimetazidine on rat cardiomyocytes during hypoxia and reoxygenation // J. Mol. Cell. Cardiol. — 1994. — Vol. 26. — P. 949­958.

31. Fox K.M., Mulcahy D., Findlay I. et al. On behalf of the TIBET Study Group. The Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of atenolol, nifedipine SR and their combination on the exercise test and total ischaemic burden in 608 patients with stable angina // Eur. Heart J. — 1996. — Vol. 17. — P. 96­103.

32. Fragasso G., Palloshi A., Amarild C. Effect of selective 3­ketoacyl coenzyme A thiolase inhibition on glucose metabolism in cardiac patients // Heart and metabolism. — 2006. — Vol. 30. — P. 21­25.

33. Hisatome I., Ishiko R., Tanaka Y. et al. Trimetazidine inhibits Na+, K(+)­ATPase activity, and overdrive hyperpolarization in guinea­pig ventricular muscles // Eur. J. Pharmacol. — 1991. — Vol. 195. — P. 381­388.

34. Kloner R., Bolli R., Marban E. et al. Medical and Cellular Implications of Stunning, Hibernation, and Preconditioning: An NHLBI Workshop // Circulation. — 1998. — Vol. 97. — P. 1848­1867.

35. Lonn E.M., Yusuf S. Is there a role for antioxidant vitamins in the prevention of cardiovascular diseases? An update on epidemiological and clinical trials data // Can. J. Cardiol. — 1997. — Vol. 13(10). — P. 957­96.

36. Michaelides A., Vyssoulis G., Bonoris P. et al. Beneficial effects of trimetazidine in men with stable angina under beta­blocker treatment // Cur. Ther. Res. — 1989. — Vol. 3. — P. 342­347.

37. Renaud J.F. Internal pH, Na+ and Ca2+ regulation by trimetazidine during cardiac cell acidosis // Cardiovasc. Drugs Ther. — 1988. — Vol. 1. — P. 677­686.

38. Sakai K., Fukushi Y., Abiko Y. Inhibitory effect of trimetazidine on utilization of myocardial glycogen during coronary ligation in dogs // Pharmacology. — 1986. — Vol. 32(2). — P. 72­73.

39. Santana E.T., Seixas A., Tashima F. et al. Control of arterial hypertension through the synergism of a central hypotensor (rescinnamine) and a vasotropic drug (trimetazidine) // Hospital. Rio J. — 1968. — Vol. 74(5). — P. 1701­1706.

40. Seabra­Gomes R. Characterization of an ambulatory population with stable coronary artery disease and importance of heart rate: the PULSAR registry // Rev. Port. Cardiol. — 2010. — Vol. 29(4). — P. 483­508.

41. Sodi­Pallares D., Testelli M., Fishleder F. Effects of an intravenous infusion of a potassium–insulin­glucose solution on the electrocardiographic signs of myocardial infarction // Am. J. Cardiol. — 1962. — Vol. 9. — P. 166­181.

42. Taegtmeyer H. Energy substrate metabolism, myocardial ischaemia and target for pharmacotherapy // Am. J. Cardiol. — 1998. — Vol. 82. — Р. 54­60.

43. Van Bilsen M., Smeets P.J., Gilde A.J., van der Vusse G.J. Metabolic remodelling of the failing heart: the cardiac bum­out syndrome? // Cardiovasc. Res. — 2004. — Vol. 61(2). — P. 218­226.
За это сообщение автора Ansaraides поблагодарил:
serg981 (01 апр 2018, 20:05)
Рейтинг: 16.67%
 
Все очень просто! По Гиппократу - пища это лекарство. Но не можем же мы постоянно принимать лекарства!
"Есть или не есть и что есть из того, что есть?"
Если ты поднялся на вершину горы и тебе некуда идти - иди дальше!

Живой журнал
https://ansaraides.livejournal.com


  • Похожие темы
    Ответов
    Просмотров
    Последнее сообщение

Вернуться в «Методы лечения»

Кто сейчас на форуме

Количество пользователей, которые сейчас просматривают этот форум: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостей